Сопротивление психоанализу

Сопротивление – это любая сознательная или, чаще, бессознательная установка со стороны пациента, которая противоречит целям психоаналитического лечения. Исследование душевных областей, затрагивающее интрапсихические конфликты, вызывает тревогу или депрессивные переживания. Именно эти аффекты ранее и запустили процесс вытеснения связанных с ними мыслей в бессознательное, чтобы избавиться от тяжелых для Эго или неприемлемых для Супер-Эго переживаний. Психоанализ проделывает обратную работу, что закономерно вызывает сопротивление, которое поддерживало устоявшееся годами равновесие, даже если за это равновесие приходилось расплачиваться неврозом или депрессией.

Сопротивление может проявляться в том, что пациенту ничего не приходит в голову, что можно было бы сказать, или он избегает определенных тем, или он начинает разговаривать на общие темы (в том числе о психоаналитической теории), или пациент постоянно раздражается на психоаналитика, или влюбляется в него, или постоянно опаздывает, или забывает о сессиях, или внезапно бросает психоанализ.

Такие установки пациента, по сути, являются бессознательным саботажем психоаналитическому лечению. Пациент избегает анализа чего-либо, потому что хочет спастись от какого-то болезненного или неприемлемого для него чувства.

Понятие сопротивления сыграло центральную роль в развитии психоаналитической техники. Первоначально Фрейд рассматривал сопротивление как простое противостояние авторитету психоаналитика. Когда же Фрейд понял, что сопротивление является защитой против выявления забытых (вытесненных) воспоминаний, и связанных с ними переживаний, которые и выражаются в симптомах – он придал особое значение распознаванию и интерпретации сопротивления, как основной задачи психоаналитической техники. С этого времени анализ сопротивления, включая анализ переноса, стал основным в технике психоанализа.

Иногда пациент говорит много, кажется, ничто не мешает потоку его свободных ассоциаций, но пациент описывает свою жизнь и свои чувства в общих чертах, избегает описания конкретных деталей каждой ситуации – так выражается сопротивление посредством обобщения.

Другой пациент, напротив, сосредотачивает внимание на мельчайших деталях, рассказывает, например, подробно, как он проснулся, позавтракал, сходил в туалет – так выражается сопротивление посредством излишней детализации.

Другие пациенты озабочены только описанием своих симптомов, подробным изложением истории своей болезни – такое сопротивление типично для психосоматических пациентов.

Но нередко, сопротивление принимает тонкие формы – пациент на сессиях предъявляет материал, который представляет особый интерес для психоаналитика, кажется, анализ идет полным ходом. Но выясняется, что пациент, чутко уловив, в чем заключается заинтересованность психоаналитика, все это рассказывает, для того, чтобы доставить удовольствие психоаналитику. Пациент оказывается искусным рассказчиком, подобно актеру, который играет роль, изображая другого человека. Образуется компромисс: и психоаналитик доволен, и пациенту удалось избежать тревожных переживаний, потому что он их не переживал, а изображал.

Весьма распространенной формой сопротивления в психоанализе является интеллектуализация. Эта форма сопротивления возникает в связи с тем, что психоанализ – это психотерапия, использующая интеллектуальные конструкции. Нередко к такой форме сопротивления пациента подталкивает сам психоаналитик, который мало интересуется чувствами пациента, и пытается вписать его в какую-либо категорию из учебников. Использование психоаналитиком профессиональных терминов, таких как Эдипов комплекс, сопротивление или мазохизм способствует интеллектуализированному сопротивлению. Все эти психоаналитические термины не раскрывают, а скорее скрывают от пациента, да и от самого психоаналитика, истинное положение вещей.

Распространенным сопротивлением у пациентов с тяжелой депрессией является негативная терапевтическая реакция, когда пациент оборачивает инсайты и интерпретации против себя самого, неизменно приходя к выводу, что во всем виноват он сам (см. Депрессия).

Помимо сопротивлений, которые включают в себя вербальную коммуникацию, существует группа сопротивлений, представляющих собой отыгрывание, когда пациент не рассказывает, а действует.

Отыгрывания различают на acting in (отыгрывания на сессии) и acting out (отыгрывания вне сессии).

Хрестоматийным примером отыгрывания на сессии является ситуация, когда пациентка, вместо того, чтобы сообщить психоаналитику, как она его любит – целует его; или, вместо того, чтобы сообщить психоаналитику, как она его ненавидит – дает ему пощечину.

В классическом психоанализе, в связи с концепцией абстиненции, особое внимание уделяется запрету отыгрывания на сессии. Так психоаналитик МакКиннон приводит пример: Пациент может рассказывать о грустном опыте и быть на грани слез, и тогда он прерывает себя, чтобы попросить стакан воды. В процессе он получает контроль над своими эмоциями и продолжает историю, но уже без прежнего аффекта (MacKinnon R., Michels R. & Buckley P. “The Psychiatric Interview in Clinical Practice”). Концепция абстиненции диктует необходимость довести пациента до высшей степени страдания для того, чтобы он смог пережить свои чувства на их высшей точке. В связи с этим психоаналитики, практикующие классический психоанализ не дают пациенту пить и, некоторые, даже не дают сходить в туалет. В противоположность психоаналитическому запрету на отыгрывание на сессии Якоб Морено создал новую разновидность психотерапии, названную психодрамой, на которой пациенты не рассказывают о своих переживаниях, а разыгрывают их.

Самым страшным отыгрыванием вне сессии могло бы быть самоубийство пациента.

Проявлением отыгрывания вне сессии может быть забывание о сессиях и болезнь пациента, когда это похоже на то, как ребенок болеет, чтобы избавиться от необходимости посещать школу. Но иногда пациент может заболеть от того, что чувства, которые он не может осознать и выразить психоаналитику, спускаются на соматический уровень. Чаще всего соматизация аффекта сочетается с вторичной выгодой от болезни (легальными "прогулами" сессий).

Ральф Гринсон описывает смешной случай отыгрывания вне сессии, о котором его пациент со стыдом рассказал на одном из сеансов, что он пил весь уик-энд и развлекал собравшихся друзей пародиями на тему: «Отвратительный Гринсон – великий психоаналитик». Его поразило, как долго он был способен заставлять свою аудиторию смеяться над его аналитиком. На сеансе он осознал, что, бывало, делал это и дома, имитируя некоторые мои выражения или жесты, когда там были люди, знавшие меня.

Подобный тип отыгрывания называется переносным. В случае пациента Гринсона анализ этого эпизода привел к пересказу ранее забытого воспоминания о том, как его поймал как-то отец, когда он пародировал его речи. Отец избил его немилосердно и затем довел до слез. Этот эпизод прекратил попытки пациента имитировать своего отца и, в конце концов, послужил причиной периодических страхов.

Нередко, когда психоаналитика посещает студент, проходящий обучение в психоаналитическом институте, можно столкнуться с ситуацией, когда пациент постоянно критикует своего психоаналитика и восхищается своим супервизором. Такую констелляцию называют расщеплением переноса. Иногда, конечно, бывает наоборот, но чаще весь негатив достается именно психоаналитику, также как чаще ребенок больше любит добрую бабушку и выражает недовольство матерью, на которой лежит вся тяжесть заботы о ребенке.

Реакции переноса являются повторением прошлого – переживанием без воспоминания. В этом смысле все явления переноса являются проявлением сопротивления и, одновременно, ценнейшим источником информации для построения интерпретаций психоаналитиком и возможностью репереживания для пациента.

Существует особый вид сопротивления – сопротивление переносу, когда пациент не замечает в адрес психоаналитика значимых позитивных или негативных чувств, не интересуется его личной жизнью, не обращает внимание на особенности проведения им сессий или манеру интерпретировать. С сопротивлением переносу Фрейд боролся с помощью внушения. Отсутствие формирования переноса Фрейд считал непреодолимой проблемой для проведения психоанализа, свойственной для нарциссических и психотических пациентов. В процессе развития психоанализа Мелани Кляйн, Хайнц Кохут и Отто Кернберг на практике опровергли это мнение Фрейда. Поиски переноса стали основным занятием для психоаналитиков и психоаналитических психотерапевтов, потому что анализ переноса стал визитной карточкой психоанализа.

Перенос обычно очень ярко проявляется в случае тяжелого личностного расстройства. Но в случае лечения пациента с невротическими (легкими) нарушениями и проведении психоаналитических сессий реже трех раз в неделю (французский стандарт психоанализа), особенно когда пациент сидит лицом-к-лицу – перенос в явной форме может и не проявляться. Поэтому психоаналитическим психотерапевтам, в случае работы с невротическими пациентами, порой, приходится искать черную кошку в темной комнате. (См. подробнее Сеттинг и Психоанализ и психоаналитическая психотерапия: в чем разница?)

В конце концов, открытый вопрос, нужно ли ожидать развернутого невроза переноса «от лица никогда не обнаруживавшего признаков невротического конфликта, вылившегося в образование симптомов» (Фрейд. “По ту сторону принципа удовольствия”). Ведь к психоаналитикам не всегда приходят пациенты с явно выраженными невротическими симптомами.

Существует также сопротивление переносом – хрестоматийным примером этого является случай, когда пациентка влюбляется в психоаналитика. Для нее теперь психоанализ, как лечебная процедура, теряет ценность, она убеждена, что она может быть излечена только любовью психоаналитика во всех ее проявлениях, включая сексуальные (см. Инцест в переносе).

::

В классическом психоанализе считалось, что психоаналитик никак не воздействует на пациента своей личностью, своей особенностью проведения сессий, способом делать интерпретации, выбором содержания интерпретаций. Считалось, что если психоаналитик соблюдает правило абстиненции, нейтральности и анонимности – то он, как выражался Фрейд, является хорошо отполированным зеркалом, отражающим пациента, и за которым не видно психоаналитика.

Современный психоанализ рассматривает сопротивление шире и обращает особое внимание на психотерапевтическое взаимодействие между пациентом и психоаналитиком, учитывая, что сопротивление проявляется не только в виде бессознательного противодействия анализу со стороны пациента, но также зависит и от стиля работы, теоретических предпочтений и личности психоаналитика. Если в классическом психоанализе психоаналитик рассматривался только как объект для переноса пациента, то в современном психоанализе появился интерсубъективный подход, рассматривающий психоаналитика как равноценного участника психотерапевтического взаимодействия.

::

Обученный психоаналитик никогда не сообщает о сопротивлении пациенту словами: Вы сопротивляетесь или У Вас сопротивление (ну, может, иногда, очень "продвинутым" пациентам). Задачей психоаналитика является не только обнаружить сопротивление пациента, но и объяснить пациенту его причины (т.е. сделать интерпретацию).

читайте также по теме:
 
Классический психоанализ в XXI веке
 
О некоторых отличиях между классическим и современным психоанализом в области работы с сопротивлением психоанализу
 
 
читайте также:
 
Эдипов комплекс по Фрейду
 
Чарльз Бреннер. Роль психического конфликта в душевной жизни
 
Вытеснение и его последствия на примере формирования фобии
 
Принцип удовольствия и избегания неудовольствия
 
Психоанализ: как работает психоаналитик и как это помогает
 
Агрессия и аутоагрессия
 
Что такое психотерапия?
 
Психоанализ и психоаналитическая психотерапия: в чем разница?
 
Конверсионная истерия (случай Анны О.)
 
"Дикие" психоаналитики
 
Психоанализ с человеческим лицом: История гуманизации психоанализа